邳州市城镇居民基本医疗保险政策问答

2013/10/10 | 604

四、城镇居民参保后可以享受到哪些医疗保障待遇？

城镇居民办理参保续保缴费手续后，从次年的1月1日起，至次年的12月31日止，享受邳州市居民医保规定的医疗保险待遇。

（一）门诊统筹待遇：参保居民在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，在定点医疗机构就诊时给予直接结算报销。门诊统筹不设起付线，基金支付比例为50%，一个统筹年度内，门诊统筹基金每人每年最高支付限额为500元。（原实施的城镇居民医保门诊个人帐户制度，自2014参保年度起不再实施，但参保居民原来个人帐户中的结余资金可以继续结转使用，直到用完为止。）

（二）特殊病种门诊医疗费用报销待遇

癌症放疗、化疗、介入治疗，尿毒症透析，以及器官移植抗排异治疗，这三类病种的门诊医疗费用，每四个月的费用按一次住院结算规定予以报销，起付标准以上的由统筹基金按规定支付。

（三）住院待遇

参保居民在定点医疗机构或转往指定的医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上的部分由统筹基金分段按比例支付。

1、起付标准：邳州市人民医院、中医院、东方医院、铁二处医院的起付标准为500元，邳州市内的其他医疗机构为300元，转市外医疗机构的为800元。

2、住院费用分段标准及基金支付比例（具体见表格）

3、相关费用：参保居民所发生的医药费用，属于《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定的乙类费用，在计算居民医保统筹基金政策范围内医疗费用支付段时，由个人先行自付15%。属于丙类费用的，由参保居民自费。

五、一个统筹年度，居民医保基金的最高支付限额是多少？

参保居民的门诊统筹待遇、特定病种门诊报销待遇，以及住院待遇，同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额，第一年为12万元，以后参保缴费每连续增加1年，统筹基金最高支付限额增加5000元。居民医保基金的最高支付限额最多不超过15万元。　　　　　　　（二）